EURONAL

DENOMINACION GENERICA:

Enalapril.

FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION:

Cada tableta contiene:

Maleato de enalapril ………. 10 mg

Excipiente, cbp …………….. 1 tableta

INDICACIONES TERAPEUTICAS:

Tratamiento de hipertensión esencial. Hipertensión renovascular. Todos los grados de insuficiencia cardiaca.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, también está indicado para:

• Mejorar la supervivencia,
• Retardar la progresión de la insuficiencia cardiaca,
• Disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática. En los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, está indicado para:

• Retardar el desarrollo de la insuficiencia cardiaca sintomática,
• Disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Prevención de los trastornos isquémicos coronarios en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Está indicado para:

• Disminuir la incidencia de infartos del miocardio,
• Disminuir las hospitalizaciones por angina de pecho inestable.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

Farmacología clínica: Enalapril disminuye la presión arterial de los pacientes hipertensos y mejora los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca crónica.

Mecanismo de acción: La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) es una peptidildipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en la sustancia presora angiotensina II.

Una vez absorbido, el enalapril es transformado por hidrólisis en enalaprilat, sustancia que inhibe a la ECA. Esta inhibición da por resultado una disminución de la angiotensina II en el plasma, lo cual ocasiona un aumento de la actividad de la renina plasmática (al suprimir el mecanismo de retroacción negativa para la liberación de renina) y una disminución de la secreción de aldosterona.

La ECA es idéntica a la cininasa II, por lo que enalapril también puede bloquear la degradación de la bradicinina, un potente péptido vasodepresor.

Sin embargo, aún no se ha determinado la participación de esa acción en los efectos terapéuticos de enalapril.

Aunque se cree que el mecanismo por el que enalapril disminuye la presión arterial es principalmente la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que tiene un papel fundamental en la regulación de la presión arterial, enalapril tiene acción antihipertensiva aun en los casos de hipertensión con renina baja.

Unión con las proteínas plasmáticas: La fijación del enalapril a las proteínas plasmáticas, determinada ya sea por diálisis de equilibrio o por ultrafiltración, muestra zonas de Scatchard bifásicas, lo cual indica la presencia de dos puntos de unión.

Uno de éstos es de alta afinidad y baja capacidad, y predomina a concentraciones de enalaprilat menos de 8 ng/ml. Esta unión de alta afinidad parece ser debida a la ECA plasmática. El otro punto de unión tiene mayor capacidad y menor afinidad, pero en la gama de concentraciones que tienen importancia terapéutica la unión con las proteínas no excede de 60%, lo cual sugiere que dicha unión no influye significativamente en la farmacocinética del medicamento.

Farmacocinética y metabolismo: El enalapril administrado por vía oral se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones séricas máximas en un término de una hora. Basándose en su recuperación de la orina, la fracción de enalapril que se absorbe de enalapril administrado por vía oral es de 60% aproximadamente.

Tras su absorción, el enalapril se convierte rápida y extensamente por hidrólisis en enalaprilat, que es un potente inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. El enalaprilat alcanza concentraciones máximas en el suero tres a cuatro horas después de la administración de una dosis de enalapril por vía oral, tableta.

El enalaprilat es excretado principalmente por vía renal. Los componentes principales en la orina son enalaprilat, que representa aproximadamente 40% de la dosis administrada, y enalapril intacto.

Excepto por su conversión en enalaprilat, no hay indicios de ninguna otra transformación metabólica significativa de enalapril. La curva de concentración sérica de enalaprilat muestra una fase terminal prolongada, asociada al parecer con su unión con la ECA. En sujetos con función renal normal, las concentraciones séricas de enalaprilat alcanzaron su estado de equilibrio al cuarto día de administración oral de enalapril. La semivida efectiva para la acumulación de enalaprilat tras la administración de dosis repetidas por vía oral es de 11 horas.

La absorción de enalapril no es modificada por la presencia de alimentos en el conducto digestivo. El porcentaje de absorción y de hidrólisis del enalapril es similar con todas las dosis terapéuticas recomendadas.

Los estudios realizados en perros indican que el enalapril no atraviesa la barrera hematoencefálica, o lo hace muy escasamente; el enalaprilat no penetra en el encéfalo. Tras la administración de dosis múltiples de enalapril por vía oral a ratas, no hubo acumulación en ningún tejido. Después de administrar a ratas lactantes maleato de enalapril marcado con C¹⁴, su leche mostró radiactividad. Por el mismo procedimiento, se encontró radiactividad en las placentas de hámsters embarazadas.

Farmacodinamia: En pacientes hipertensos, enalapril disminuye la presión arterial tanto en decúbito como de pie, sin aumentar significativamente la frecuencia cardiaca. Los síntomas de hipotensión postural son poco frecuentes. En algunos pacientes, la reducción óptima de la presión puede requerir varias semanas de tratamiento. La interrupción brusca del tratamiento con enalapril no se ha asociado con un aumento rápido de la presión. La inhibición efectiva de la actividad de la ECA suele ocurrir dos a cuatro horas después de la administración de una dosis de enalapril por vía oral. Generalmente, la actividad antihipertensiva se inició al cabo de la primera hora, y la disminución máxima de la presión ocurrió cuatro a seis horas después de la administración.

La duración del efecto es dependiente de la dosis, pero a las dosificaciones recomendadas los efectos antihipertensivos y hemodinámicos se han mantenido durante 24 horas por lo menos.

El tratamiento antihipertensivo con enalapril produce una regresión significativa de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, con conservación de su función sistólica.

En estudios hemodinámicos realizados en pacientes con hipertensión esencial, la disminución de la presión arterial se acompañó de una reducción de la resistencia arterial periférica, con aumento del gasto cardiaco y poco o ningún cambio de la frecuencia cardiaca.

Tras la administración de enalapril aumentó el flujo sanguíneo renal, pero no cambió el índice de filtración glomerular. No hubo indicios de retención de sodio o de agua. Sin embargo, generalmente dicho índice aumentó en los pacientes que lo tenían bajo antes del tratamiento.

La administración de enalapril por tiempo prolongado a pacientes con hipertensión esencial e insuficiencia renal puede ir acompañada de una mejoría de la función renal, manifestada por un aumento del índice de filtración glomerular. En estudios clínicos a corto plazo en pacientes diabéticos y no diabéticos con afección renal, se observaron disminuciones de la albuminuria y de la excreción urinaria de IgG y de proteínas totales tras la administración de enalapril. Cuando se administra enalapril asociado a un diurético tiazídico, sus efectos antihipertensivos son por lo menos aditivos. Enalapril puede reducir o evitar el desarrollo de la hipopotasemia inducida por tiazidas. El tratamiento con enalapril no suele tener efectos adversos sobre las concentraciones plasmáticas de ácido úrico. El tratamiento con enalapril ha tenido efectos favorables sobre las fracciones lipoproteínicas del plasma, y efecto favorable o nulo sobre las concentraciones de colesterol total.

En pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con digital y diuréticos, el tratamiento con enalapril se asoció con disminuciones de la resistencia periférica y de la presión arterial. El gasto cardiaco aumentó, mientras que la frecuencia (que suele estar elevada en la insuficiencia cardiaca) disminuyó. También descendió la presión capilar pulmonar en cuña. Mejoró la tolerancia al esfuerzo y la intensidad de la insuficiencia cardiaca valorada según los criterios de la New York Heart Association. Todos estos efectos se mantuvieron durante el tratamiento prolongado.

En pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada el enalapril retardó la progresión de la dilatación/hipertrofia y de la insuficiencia cardiaca, como demostraron la disminución de los volúmenes ventriculares izquierdos al final de la diástole y de la sístole y la mejoría de la fracción de eyección.

Los datos clínicos muestran que el enalapril redujo la frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardiaca, aunque se desconocen los mecanismos subyacentes y la importancia clínica de ese efecto.

CONTRAINDICACIONES:

Está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto o con antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración de un inhibidor de la ECA y en pacientes con angioedema hereditario o idiopático.

PRECAUCIONES GENERALES:

Hipotensión arterial: Los síntomas de hipotensión han sido raros en pacientes con hipertensión no complicada tratados con enalapril. La hipotensión es más probable si el paciente tiene disminuido el volumen circulante, debido, por ejemplo, a tratamiento previo con diuréticos, restricción de la ingestión de sal, diálisis, diarrea o vómito. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática, la cual es más probable en aquellos pacientes con mayores grados de insuficiencia cardiaca, que reciben dosis altas de diurético del asa y tienen hiponatremia o deterioro de la función renal. Se debe vigilar cuidadosamente a estos pacientes tanto al iniciar el tratamiento como cada vez que se ajuste la dosificación de enalapril y/o del diurético.

Consideraciones similares pueden ser aplicables a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión arterial podría ocasionar un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascular.

Si se produce hipotensión, se debe poner al paciente en decúbito y, si es necesario, se le debe administrar solución salina isotónica por vía intravenosa. Una respuesta hipotensiva pasajera no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento con enalapril, generalmente sin ninguna dificultad, una vez que se han restablecido el volumen circulante y la presión arterial.

En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca y presión arterial normal o baja, enalapril puede ocasionar un descenso adicional de la presión. Este efecto es previsible y generalmente no obliga a interrumpir el tratamiento. Si aparecen síntomas de hipotensión, puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración de diurético y/o de enalapril.

Estenosis aórtica/cardiomiopatía hipertrófica: Como ocurre con todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben ser administrados con precaución en pacientes que tienen obstruido el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Deterioro de la función renal: En algunos pacientes, la aparición de hipotensión al iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA puede deteriorar algo más la función renal. En esas circunstancias, se han observado casos de insuficiencia renal aguda, generalmente reversible.

Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menores y/o menos frecuentes de enalapril.

En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único, se han observado aumentos de la urea sanguínea y de la creatinina sérica, que usualmente han cesado al suspender el tratamiento. Esos aumentos son más probables en pacientes con insuficiencia renal.

Algunos pacientes sin indicios de enfermedad renal preexistente han presentado aumentos generalmente leves y transitorios de la urea sanguínea y de la creatinina sérica cuando se les ha administrado enalapril al mismo tiempo que un diurético. En esos casos puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o de enalapril.

Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Se han reportado raros casos de edema angioneurótico de la cara, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo enalapril , lo cual puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento.

En esos casos, se debe suspender de inmediato la administración de enalapril y vigilar adecuadamente al paciente hasta asegurarse de que los síntomas han cedido por completo. Cuando el edema se ha limitado a la cara y los labios, generalmente ha cedido sin ningún tratamiento, aunque la administración de antihistamínicos ha sido útil para aliviar los síntomas. El edema angioneurótico de la laringe puede ser mortal. Si el edema afecta la lengua, la glotis o la laringe puede llegar a provocar obstrucción respiratoria, por lo que se debe administrar rápidamente el tratamiento apropiado, el cual puede incluir solución de epinefrina al 1:1,000 (0.3 a 0.5 ml) por vía subcutánea y/o medidas que aseguren la entrada de aire.

Los pacientes de raza negra que han recibido inhibidores de la ECA han reportado una alta incidencia de angioedema, comparado con los miembros de raza no negra.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico por otras causas pueden hallarse en mayor riesgo de presentarlo al ser tratados con un inhibidor de la ECA.

Reacciones anafilactoides durante la desensibilización a himenópteros: En raros casos, pacientes que han recibido inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros han sufrido reacciones anafilactoides que han puesto en peligro su vida.

Esas reacciones se evitaron suspendiendo temporalmente la administración del inhibidor de la ECA antes de cada dosis de desensibilización.

Pacientes en hemodiálisis: Han ocurrido reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de alto flujo y tratados al mismo tiempo con un inhibidor de la ECA. En esos pacientes se debe considerar el empleo de otro tipo de membrana de diálisis o de otra clase de agente antihipertensivo.

Tos: Durante el empleo de inhibidores de la ECA se ha observado la aparición de tos, que característicamente es seca, persistente y cesa al suspender el tratamiento.

Se debe considerar esa posibilidad en el diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugía/anestesia: En los pacientes sometidos a operaciones de cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que provocan hipotensión, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II inducida por la liberación compensadora de renina. En esos casos, si se produce hipotensión y se considera que es debida a ese mecanismo, se puede corregir aumentando el volumen plasmático.

Potasio sérico: Véase Interacciones medicamentosas y de otro género.

Empleo en niños: La seguridad y eficacia de enalapril se ha establecido en pacientes pediátricos hipertensos de un mes a 16 años. El uso de enalapril en esta población está apoyado en la evidencia de estudios adecuados y bien controlados de enalapril en pacientes adultos y pediátricos, así como en la literatura médica publicada del uso de enalapril en pacientes pediátricos.

En un estudio de farmacocinética de múltiples dosis en 40 pacientes hipertensos pediátricos, excluyendo neonatos, se demostró que enalapril fue bien tolerado.

En estos pacientes la farmacocinética del enalapril después de su administración oral fue similar y comparable a los valores históricos observados en adultos.

En un estudio clínico que incluyó 110 pacientes hipertensos pediátricos de 6 a 16 años, se administró 0.625, 2.5 ó 20 mg diarios de enalapril a quienes pesaran menos de 50 kg, y se administró 1.25, 5 ó 40 mg a quienes pesaron más de 50 kg. La administración diaria de enalapril disminuyó la presión arterial de manera dependiente con la dosis. La eficacia dependiente de la dosis con enalapril fue consistente a través de todos los subgrupos (edad, etapa Tanner, sexo, raza). Sin embargo, las dosis menores estudiadas, 0.625 y 1.25 mg, correspondiente a un promedio de 0.02 mg/kg una vez al día, no mostraron una eficacia antihipertensiva consistente.

La dosis máxima estudiada fue de 0.58 mg/kg (hasta 40 mg) una vez al día. En este estudio, enalapril fue generalmente bien tolerado.

El perfil de reacciones adversas en los pacientes pediátricos no es diferente del observado en los pacientes adultos.

Porque no hay datos disponibles, no se recomienda el uso de enalapril en neonatos y en pacientes pediátricos con un índice de filtración glomerular < 30 ml/min/1.73 m².

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Empleo durante el embarazo: No se recomienda usar enalapril durante el embarazo. Si se detecta éste durante el tratamiento, se debe suspender lo más pronto posible la administración de enalapril, a menos que se considere indispensable para salvar la vida de la madre.

Los inhibidores de la ECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se administran a mujeres embarazadas durante el segundo y el tercer trimestres. El uso de inhibidores de la ECA durante ese periodo se ha asociado con trastornos fetales y neonatales como hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia y/o hipoplasia craneal.

Ha habido casos de oligohidramnios, que representa probablemente una disminución de la función renal del feto y que puede ocasionar contracturas de las extremidades, deformaciones craneofaciales e hipoplasia pulmonar. Si se usa enalapril, se debe informar a la paciente sobre el riesgo potencial para el feto.

Estos efectos adversos sobre el embrión y el feto no parecen ocurrir cuando la exposición intrauterina al inhibidor de la ECA se limita al primer trimestre.

En los raros casos en que se considere indispensable el uso de un inhibidor de la ECA durante el embarazo, se deben realizar exámenes en serie por ultrasonografía para determinar las condiciones intraamnióticas. Si se detecta oligohidramnios se debe suspender la administración de enalapril, a menos que se considere que es indispensable para salvar la vida de la madre. Sin embargo, tanto las pacientes como los médicos deben tener presente que el oligohidramnios puede no aparecer hasta después de que el feto ha sufrido daños irreversibles.

Se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos cuyas madres tomaron enalapril durante el embarazo, para detectar hipotensión, oliguria o hiperpotasemia.

El enalapril que pasa a través de la placenta, ha sido extraído de la sangre de recién nacidos por diálisis peritoneal con algún beneficio clínico, y teóricamente también se puede extraer por exanguinotransfusión.

Madres lactantes: El enalapril y el enalaprilat son excretados con la leche humana en muy pequeñas cantidades. Se debe tener precaución si se administra enalapril a una madre lactante.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la frecuencia global de efectos colaterales no fue mayor con enalapril que con un placebo.

En su mayoría, dichos efectos han sido leves y pasajeros y no han hecho necesario suspender el tratamiento.

Se han asociado con el uso de enalapril los siguientes efectos colaterales:

• Los más comunes fueron mareo y cefalea. De 2 a 3% de los pacientes experimentaron fatiga y astenia.
• Otros efectos colaterales, observados en menos de 2% de los pacientes, fueron hipotensión, hipotensión ortostática, síncope, náusea, diarrea, calambres musculares, erupción cutánea y tos. Con menos frecuencia, se han observado disfunción renal, insuficiencia renal y oliguria.
• Hipersensibilidad/edema angioneurótico: Ha habido raros casos de edema angioneurótico en la cara, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe.

Otros efectos colaterales, que se observaron en muy raros casos durante los ensayos clínicos controlados o después de la introducción del producto en el mercado, fueron:

• Cardiovasculares: Infarto del miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente secundarios a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo; dolor en el pecho; palpitaciones; trastornos del ritmo cardiaco; angina de pecho; fenómeno de Raynaud.
• Gastrointestinales: Ileo; pancreatitis; insuficiencia hepática; hepatitis, hepatocelular o colestática; ictericia; dolor abdominal; vómito; dispepsia; estreñimiento; anorexia; estomatitis.
• Neurológicos y psíquicos: Depresión; confusión; somnolencia; insomnio; nerviosismo; parestesias; vértigo; trastornos del sueño.
• Respiratorios: Infiltrados pulmonares; broncospasmo/asma; disnea; rinorrea; dolor de garganta y ronquera.
• Cutáneos: Diaforesis; eritema multiforme; dermatitis exfoliativa; síndrome de Stevens-Johnson; necrólisis epidérmica tóxica; pénfigo; prurito; urticaria; alopecia.
• Otros: Impotencia; rubefacción; disgeusia; tinnitus; glositis; visión borrosa.

Se ha observado un complejo sintomático que puede incluir alguno o todos de lo siguiente: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis.

También puede haber erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO:

Antihipertensivos: Cuando se emplea enalapril al mismo tiempo que otro agente antihipertensivo puede haber un efecto aditivo.

Potasio sérico: En los ensayos clínicos, generalmente el potasio sérico se mantuvo dentro de los límites normales.

En pacientes hipertensos tratados con enalapril solo por periodos de hasta 48 semanas, se observaron aumentos del potasio sérico de aproximadamente 0.2 mEq/lt., en promedio, y en los que recibieron enalapril más un diurético tiazídico generalmente el efecto del enalapril atenuó la pérdida de potasio causada por el diurético.

Si se asocia a un diurético que provoca pérdida de potasio, enalapril puede mejorar la hipopotasemia inducida por este último.

Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus, y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (como espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio, o sustitutos de la sal que contengan potasio. El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio puede aumentar considerablemente el potasio sérico, particularmente en pacientes con deterioro de la función renal.

Si se considera conveniente emplear al mismo tiempo alguno de esos fármacos, se debe hacer con precaución y vigilando con frecuencia el potasio sérico.

Litio: Como sucede con otros medicamentos que aumentan la eliminación de sodio, enalapril puede disminuir la depuración de litio. Por lo tanto, si se administran al mismo tiempo sales de litio, se deben vigilar cuidadosamente las concentraciones de litio en el suero.

Antiinflamatorios no esteroides: En algunos pacientes con función renal comprometida que han sido tratados con antiinflamatorios no esteroides, la coadministración de inhibidores de la ECA puede resultar en un mayor deterioro de la función renal. Estos efectos son usualmente reversibles.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Rara vez hubo alteraciones clínicamente importantes de las pruebas de laboratorio usuales en asociación con la administración de enalapril. Se han observado aumentos de la urea sanguínea, la creatinina sérica, las enzimas hepáticas y/o la bilirrubina sérica, que por lo general cesaron al interrumpir la administración de enalapril. También ha habido casos de hiperpotasemia, de hiponatremia, y de disminución de la hemoglobina y del hematócrito.

Desde la salida del producto al mercado ha habido un pequeño número de casos de neutropenia, trombocitopenia, depresión de la médula ósea y agranulocitosis en los que no se pudo excluir la posibilidad de una relación causal con el tratamiento con enalapril.

PRECAUCIONES EN RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

Toxicidad en animales: Para determinar el grado de inocuidad del enalapril, se investigó ampliamente su toxicidad general en ratones, ratas, perros y monos. El enalapril tiene una escasa toxicidad aguda. Su DL₅₀ por vía oral en ratones y ratas es de 2,000 mg/kg aproximadamente. En los estudios sobre toxicidad aguda, el medicamento tuvo efectos similares en ratones que habían comido y en ratones en ayunas, con la única diferencia de que las muertes ocurrieron por lo general un poco más tarde en los que habían comido.

En perros, una dosis única de 200 mg/kg ocasionó la muerte al cabo de tres o cuatro días, mientras que una dosis única de 100 mg/kg no produjo ninguna alteración evidente en un periodo de dos semanas.

Se administraron a ratas 10, 30 ó 90 mg/kg/día de enalapril por periodos de hasta un año. Con todos los niveles de dosificación se observaron ligeras disminuciones del promedio de aumento del peso corporal. El nitrógeno ureico del suero aumentó en las ratas que recibieron 30 ó 90 mg/kg/día, pero no se apreciaron cambios histológicos relacionados con el medicamento en los riñones. Hubo cambios ligeros en los electrólitos, que consistieron en aumentos muy pequeños del potasio sérico con la dosificación de 90 mg/kg/día y disminuciones muy leves del sodio y de los cloruros incluso con la dosificación más baja de 10 mg/kg/día. En el estudio de tres meses de duración aumentó ligeramente el promedio de peso de los riñones y disminuyó un poco el promedio de peso de los corazones a todos los niveles de dosificación, pero esos cambios no persistieron en el estudio de un año. No se observaron cambios histológicos causados por el medicamento en las ratas, por lo que las variaciones de peso de esos órganos fueron atribuidas a cambios funcionales.

Las ratas que recibieron durante un mes 90 mg/kg/día de enalapril y solución salina fisiológica en lugar de agua para beber no presentaron la disminución del promedio de aumento del peso corporal ni el aumento del nitrógeno ureico del suero que se observaron en las ratas que recibieron la misma dosificación y agua corriente para beber. Hubo una marcada potenciación de la toxicidad del enalapril en ratas que recibieron 90 mg/kg/día y una dieta deficiente en sodio, que se reflejó en mayor mortalidad, pérdida de peso, considerable aumento del nitrógeno ureico, la creatinina y el potasio en el suero, degeneración tubular renal y ligera disminución de los cloruros en el suero.

Los principales signos de toxicidad en perros que recibieron 30 mg/kg/día o más de enalapril fueron cambios funcionales renales que ocasionaron la muerte, los cuales incluyeron degeneración tubular, aumentos del nitrógeno ureico y de la glucosa en la sangre y disminución de los cloruros en el suero. Con la dosificación de 90 mg/kg/día, muy tóxica para los perros, hubo también aumentos de las transaminasas y/o de la fosfatasa alcalina del suero, con alteración grasa del hígado y necrosis hepatocelular muy leves o ligeras. Los perros que recibieron 15 mg/kg/día hasta por un año no mostraron ningún trastorno atribuible al medicamento.

La administración de solución salina (25 ml/kg dos veces al día) por sonda gástrica a perros que recibían 60 mg/kg/día de enalapril dio por resultado una marcada disminución de la toxicidad en comparación con los perros que no recibieron solución salina. Los monos que recibieron hasta 30 mg/kg/día de enalapril durante un mes no mostraron cambios relacionados con el medicamento.

Según los estudios mencionados, la toxicidad del enalapril está relacionada principalmente con sus efectos farmacológicos. No se conoce el mecanismo preciso de la principal alteración tóxica, la degeneración tubular renal, pero se cree que es debida a una hipotensión intensa y prolongada, es decir, a una exageración del efecto terapéutico. Se ha comprobado que la administración complementaria de solución salina puede disminuir la toxicidad del enalapril y atenuar su efecto hipotensor. Esto apoya la teoría de que su toxicidad está relacionada con la hipotensión que produce, y habla en contra de un efecto tóxico directo del enalapril sobre las células de los tubos renales.

El posible papel de la hipotensión como causa primaria de la toxicidad se ve apoyado también por el hecho de que la combinación del enalapril con hidroclorotiazida aumenta el efecto hipotensivo y potencia la toxicidad.

El enalapril no produjo lesiones renales en ratas que recibieron 90 mg/kg/día durante dos años ni cambios atribuibles al medicamento en perros (que son más sensibles a sus efectos) que recibieron 15 mg/kg/día durante un año. Esto demuestra que el enalapril tiene un adecuado margen de seguridad. También se realizaron estudios para determinar el potencial teratógeno del enalapril en ratas y en conejas y su efecto sobre la reproducción y el desarrollo posnatal de las ratas.

Al administrar a ratas embarazadas hasta 1,200 mg/kg/día (2,000 veces más que la dosificación máxima en seres humanos) desde el día 6 hasta el día 17 de la gestación, no se halló ningún signo de letalidad embrionaria ni de teratogenicidad. Con la dosificación de 1,200 mg/kg/día hubo una disminución del promedio de peso de los fetos, pero esa disminución no ocurrió en las ratas embarazadas que bebieron solución salina fisiológica en vez de agua sola durante el periodo de administración del medicamento. El promedio de peso de los fetos no se modificó en las ratas que recibieron hasta 120 mg/kg/día.

El aumento de peso de las ratas embarazadas que bebieron agua sola durante el periodo de ensayo fue menor de lo normal aun con dosis tan bajas como 12 mg/kg/día, pero fue normal en las que recibieron hasta 1,200 mg/kg/día y bebieron solución salina en lugar de agua sola.

La administración de solución salina a las ratas que recibieron 1,200 mg/kg/día también evitó los aumentos del nitrógeno ureico observados en las que bebieron agua sola con dosificaciones tan bajas como 100 mg/kg/día (la menor dosificación estudiada en las ratas embarazadas), pero sólo inhibió parcialmente el aumento del potasio sérico.

En las ratas que no recibieron solución salina, el potasio sérico aumentó con la dosificación de 200 mg/kg/día, pero no con la de 100 mg/kg/día. El enalapril no fue teratógeno en conejas que bebieron solución salina y recibieron hasta 30 mg/kg/día desde el día 6 hasta el día 18 de la gestación, pero a esa dosificación (50 veces mayor que la máxima empleada en seres humanos) sí produjo toxicidad materna y fetal.

Las dosificaciones de 3 y 10 mg/kg/día no tuvieron efectos maternos ni fetales en las conejas que recibieron solución salina. El enalapril no tuvo ningún efecto adverso sobre la conducta reproductora de ratas machos y hembras tratadas con 10 a 90 mg/kg/día. La prueba de Coombs in