Fortical Forte

DENOMINACION GENERICA:

Diclofenaco sódico y vitaminas B₁, B₆ y B₁₂.

FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION:

INDICACIONES TERAPEUTICAS:

Lumbalgias, cervicalgias, branquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de diversa etiopatogenia: neuralgias faciales, neuralgias del trigémino, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, neuropatía alcohólica, neuropatía diabética, síndrome del conducto del carpo; fibromialgia, espondilitis.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

Las vitaminas B₁, B₆ y B₁₂ participan en el metabolismo de todas las células del organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del sistema nervioso, por lo que se les ha denominado vitaminas neurotropas.

Tiamina (vitamina B₁): La absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva.

El límite de absorción máxima es de 8 a 15 mg/día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente 1 mg de tiamina al día.

Cuando la ingestión es inferior a esta cantidad, la tiamina no se excreta por la orina, pero cuando la ingestión excede dicha cantidad, primeramente se saturan los depósitos tisulares y posteriormente aparece sin modificación o como su catabolito: la piridina.

La forma funcionalmente activa de la tiamina es pirofosfato de tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoacética y a cetoglutarato deshidrogenasa) y trascetolasas.

Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la deficiencia de tiamina está el aporte energético neuronal al inhibirse la degradación de la membrana axónica. Además de participar en el proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de tiamina interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se han encontrado concentraciones de tiamina fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgicas.

Piridoxina (vitamina B₆): La piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidos por el sistema gastrointestinal después que son hidrolizados a sus productos fosforilados. Por lo menos 60% de la vitamina B₆ circulante corresponde al fosfato piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa membranas celulares.

El principal producto de excreción es el ácido 4-piridoxino, formado por la acción de la aldehído oxidasa hepática sobre el piridoxal libre. El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias transformaciones metabólicas de los aminoácidos.

La piridoxina interviene en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido α-aminobutírico, dopamina, serotonina así como en la síntesis de esfingolípidos que constituyen la vaina de la mielina.

Cianocobalamina (vitamina B₁₂): La vitamina B₁₂ que se ingiere con los alimentos se une al factor intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000 Da) en presencia de ácido gástrico y proteasa pancreática. E complejo vitamina B₁₂ factor intrínseco llega al íleon distal, donde actúa como un receptor específico situado sobre las células de la mucosa ileal y desde ahí es transportado a la circulación. Además del factor intrínseco, se requieren la presencia de bilis y bicarbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de vitamina B₁₂ a través del íleon.

El desarrollo de la deficiencia de la vitamina B₁₂ comúnmente no proviene de una carencia en la dieta sino en la absorción gastrointestinal. Una vez absorbida la vitamina B₁₂ se une a una b-globulina plasmática llamada trascobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B₁₂ unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas de tal manera que hasta 90% de los depósitos corporales de vitamina B₁₂ en el adulto normal, o sea, uno a 10 mg, están en el hígado.

La vitamina B₁₂ es almacenada como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8 mcg/día, dependiendo de la capacidad de los depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mcg. Aproximadamente, tres mcg de vitamina B₁₂ son secretados cada día a través de la bilis y 50 a 60% de esta cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que durante una enfermedad intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento continuo de los almacenes hepáticos de la vitamina.

Las formas metabólicamente activas de la vitamina B₁₂ son metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y para la replicación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina, así como en la conversión del N5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil coenzima A, succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de los ácidos grasos.

Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso, conducen a la generación de ATP, que es necesario para a) la síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas, b) para la formación de la vaina de mielina axónica, c) para proporcionar los componentes bioquímicas de la neurotransmisión, y d) para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesaria para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la sinapsis. La combinación de las vitaminas B₁, B₆ y B₁₂ posee actividad antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales.

Diclofenaco sódico: 20 minutos después de la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco, se alcanzan concentraciones plasmáticas de 2.5 mcg/ml (8 mcmol/lt.). Las concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El área bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la misma dosis corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicarla por vía rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi 50% durante el primer paso por el hígado (efecto del primer paso) cuando se administra por las vías mencionadas.

El fármaco se une a las proteínas plasmáticas 99.7%, principalmente a la albúmina y su vida media en el plasma es de 1 a 2 horas. El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal manera que su biodisponibilidad sistemática es solamente de 50%, encontrándose principalmente en el hígado y en el riñón. El fármaco se metaboliza en el hígado por la isoenzima citocromo P₄₅₀ de la familia CYP2Ca 4-hidroxidiclofenaco como metabolito principal y otras formas hidroxiladas.

Después de la glucuronización y sulfatación, los metabolitos son excretados por la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas de diclofenaco en el adulto no producen acumulación. La vida media de excreción es de 1.2 a 2.0 horas. El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es sustancialmente más grande que la de la indometacina, naproxeno y otros antiinflamatorios.

Las prostaglandinas cuya síntesis es inhibida son la PGE2 (50%), el tromboxano TXB1 (60%) y la PGF (30%); además, el fármaco parece reducir las concentraciones intracelulares de araquidonato libre en los leucocitos, posiblemente modificando la liberación o captación de ese ácido graso. Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides pueden tener un efecto antinociceptivo (antálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisor.

CONTRAINDICACIONES:

• Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
• Policitemia vera.
• La vitamina B₁₂ no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico).
• En los pacientes cuyos ataques de asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son precipitadas por el ácido acetilsalicílico o sus derivados, discrasias sanguíneas, estados hemorrágicos o sus derivados.

PRECAUCIONES GENERALES:

Antes de administrar este medicamento, se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo, hígado y riñón.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se administre durante el embarazo y la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Se han reportado casos raros de reacciones de hipersensibilidad a dosis prolongadas de tiamina y vitamina B₁₂. La administración de megadosis de piridoxina puede producir ciertos síndromes neuropáticos sensoriales. Sin embargo, los estudios histopatológicos no han demostrado que tales síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal.

Cuando se suspende la piridoxina, mejora paulatinamente la disfunción neuronal, hasta que el paciente mejora por completo. Erupción cutánea y otras reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. Policitemia vera.

• Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia, rara vez hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación y diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente, colitis ulcerativa o proctocolitis de Crohn, gingivostomatitis, lesiones esofágicas, glositis y estreñimiento.
• Sistema nervioso central: Vértigo, aturdimiento, cefalalgia y fatiga.
• Rara vez, parestesias, trastornos de la sensibilidad y la visión; trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones, psicótica y alteraciones del gusto.
• Piel (casos aislados): Erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacciones de fotosensibilidad púrpura.
• Riñón (rara vez): Hematuria, proteinuria e insuficiencia renal aguda.
• Hígado (rara vez): Elevación de la actividad de las aminotransferasas (transaminasa glutámico pirúvica y glutámico oxalacética), hepatitis con o sin ictericia.
• Sangre (casos aislados): Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y agranulocitosis.
• Hipersensibilidad (rara vez): Hipotensión arterial, edema y reacciones anafilácticas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO:

Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neurotransmisores, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato de piridoxina refuerza la descarboxilacion periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de levodopa con carbohidratos reduce este efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores de 5 mg/día en pacientes que reciben levodopa sola.

La administración de 200 mg/día de clorhidrato de piridoxina produce disminución de la concentración sérica de fenobarbital y fenitoína hasta 50%. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B₆ y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales relacionado con el uso de estos compuestos. La administración prolongada de penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B₆. Cuando se administra concomitantemente la piridoxina y la ciclosporina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de ésta última.

La absorción de la vitamina B₁₂ en el sistema gastrointestinal puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación por cobalto en intestino delgado, y por ingesta excesiva de alcohol por más de 2 semanas.

La administración concomitante de neomicina y colchicina incrementa la malabsorción de la vitamina B₁₂ y del factor intrínseco, en condiciones in vitro, por lo que esta posibilidad debe ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de manera concomitante a la vitamina B₁₂ por vía oral.

Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de la vitamina B₁₂ y la secreción del factor intrínseco en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B₁₂ puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. La administración simultánea de diclofenaco con preparados a base de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las concentraciones de estos fármacos. Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La administración concomitante de diclofenaco con otros antiinflamatorios no esteroides puede incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos. Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroides 24 horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se eleve la concentración plasmática del citostático y se produzcan los efectos tóxicos del mismo.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO:

Al igual que con otros medicamentos, se aconseja efectuar controles del cuadro hemático, así como de la función hepática y renal.

Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica, agranulocitosis. Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una reacción falsa-positiva al urobilinógeno utilizando reacción de Ehrlich.

PRECAUCIONES EN RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No existen evidencias de efectos carcinógenos, mutágenos, teratógenos y sobre la fertilidad en humanos y en animales de experimentación.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION:

Intramuscular profunda.

FORTICAL: 1 ampolleta número 1 y una ampolleta número 2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día, durante 3 días.

FORTICAL FORTE: 1 ampolleta número 1 y una ampolleta número 2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

No se han reportado casos de sobredosis por tiamina o por vitamina B₁₂. La neuropatía sensorial y otros síndromes neuropáticos sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejora paulatinamente al descontinuar la vitamina y al cabo de un tiempo prolongado se obtiene la recuperación completa.

En caso de intoxicación aguda con diclofenaco se deben aplicar medidas de apoyo y sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a tomar son las siguientes: lavado de estómago e ingestión de carbón activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipertensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria.

PRESENTACIONES:

FORTICAL:

• Caja con tres ampolletas número 1 y tres ampolletas número 2.
• Caja con tres ampolletas número 1, tres ampolletas número 2 y 3 jeringas con aguja estériles.

FORTICAL FORTE:

• Caja con una ampolleta número 1 y una ampolleta número 2.
• Caja con una ampolleta número 1 y una ampolleta número 2 y una jeringa con aguja estéril.
• Caja con tres ampolletas número 1 y tres ampolletas número 2.
• Caja con tres ampolletas número 1 y tres ampolletas número 2 y tres jeringas con aguja estéril.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCION:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo y la lactancia, ni en niños menores de 12 años.

LABORATORIO Y DIRECCION:

Hecho en México por:
SERRAL, S.A. de C.V.
Adolfo Prieto Núm. 1009
Colonia Del Valle
03100 México, D.F.
* Marca registrada

NUMERO DE REGISTRO Y CLAVE IPPA :

Reg. núm. 121M2003, SSA IV
IEAR-03361201344/RM2003/IPPA