Tribedoce Compuesto

DENOMINACION GENERICA:

Diclofenaco sódico, clorhidrato de tiamina, clorhidrato de piridoxina
y cianocobalamina.

FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION:

La ampolleta número 1 contiene:

Clorhidrato de tiamina…………………………………………….. 100
mg

Clorhidrato de piridoxina………………………………………. 100
mg

Cianocobalamina…………………………………………………………. 5
mg

Vehículo c.b.p.……………………………………………………………….. 1
ml

La ampolleta número 2 contiene:

Diclofenaco sódico…………………………………………………….. 75
mg

Vehículo c.b.p.……………………………………………………………….. 2
ml

INDICACIONES TERAPEUTICAS:
Antiinflamatorio con acción analgésica. Antineurítico.
Lumbalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculitis, neuropatías periféricas de
diversa etiopatogenia; neuralgias faciales, neuralgia del trigémino, neuralgia
intercostal, neuralgia herpética, neuropatía alcohólica, neuropatía diabética,
síndrome del conducto del carpo, fibromialgia, espondilitis.

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:
El clorhidrato de tiamina, clorhidrato de piridoxina y la
cianocobalamina participan en el metabolismo de todas las células del
organismo, pero su actividad predominante se ejerce sobre las células del
sistema nervioso, por lo que se les ha denominado vitaminas neurotropas.

Tiamina (vitamina B₁):
La absorción gastrointestinal de la tiamina que se ingiere con los alimentos
sucede mediante un mecanismo de transporte activo; y cuando se administra en
grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El límite de absorción máxima es
de 8 a 15 mg al día, pero esta cantidad puede ser superada fácilmente cuando se
ingiere en dosis fraccionadas con los alimentos. Los tejidos realizan la
degradación total de aproximadamente 1 mg de tiamina al día.

Cuando la ingestión es inferior a esta cantidad, la tiamina no se
excreta por la orina; pero cuando la ingestión excede dicha cantidad,
primeramente se saturan los depósitos tisulares y posteriormente, aparece sin
modificación o con su catabolito, la pirimidina.

La forma funcionalmente activa de la tiamina es el pirofosfato de
tiamina, que interviene en el metabolismo de los carbohidratos como factor de
las deshidrogenasas (deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada, complejo
piruvatodeshidrogenasa o a-cetoglutaratodeshidrogenasa)
y transcetolasas. Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante
la deficiencia de tiamina está el aporte energético neuronal al inhibirse la
degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la membrana
axónica (J. Nutr., 1995; 125: 189-194). Además de participar en el
procedimiento de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de tiamina
interviene en la liberación de este neurotransmisor de la membrana
presináptica, pues se han encontrado altas concentraciones de tiamina
fosforilada en las terminaciones nerviosas colinérgicas (Ann. Neurol.,
1993; 34: 724-726).

Piridoxina (vitamina B₆):
La piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidos por el
sistema gastrointestinal después que son hidrolizados a sus productos
fosforilados. Por lo menos 60% de la vitamina B₆ circulante
corresponde al fosfato de piridoxal.

Se considera que el piridoxal es la forma primaria que atraviesa
membranas celulares. El principal producto de excreción es el ácido
4-piridóxico, formado por la acción de la aldehidooxidasa hepática sobre el
piridoxal libre.

Cianocobalamina (vitamina B₁₂):
La vitamina B₁₂ que se ingiere con los alimentos se une al factor
intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000), en presencia de ácido
gástrico y proteasas pancreáticas. El complejo vitamina B₁₂ factor
intrínseco llega al íleon distal, donde interactúa con un receptor específico
situado sobre las células de la mucosa ílea y desde ahí, es transportado a la
circulación. Además del factor intrínseco se requiere la presencia de bilis y
carbonato de sodio (a pH adecuado) para el transporte de la vitamina B₁₂
a través del íleon.

El desarrollo de la deficiencia de vitamina B₁₂,
comúnmente, no proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la
absorción gastrointestinal.

Una vez absorbida, la vitamina B₁₂ se une a una b-globulina plasmática llamada
transcobalamina II, para transportarla a los tejidos. La vitamina B₁₂
unida a la transcobalamina II es rápidamente extraída del plasma y almacenada
en las células hepáticas; de tal manera que hasta 90% de los depósitos
corporales de la vitamina B₁₂ en el adulto normal, o sea, 1 a 10 mg
están en el hígado. La vitamina B₁₂ es almacenada como coenzima
activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 0.8 mg/día, dependiendo de la capacidad de los
depósitos corporales. El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mg.

Aproximadamente, 3 mg
de vitamina B₁₂ son secretados cada día a través de la bilis y 50 a
60% de esa cantidad no está destinada a la reabsorción. Este ciclo
enterohepático impide que, durante una enfermedad intestinal, se interfiera con
la reabsorción, lo que puede resultar en un vaciamiento continuo de los
almacenes hepáticos de la vitamina. Las formas metabólicamente activas de la
vitamina B₁₂ son la metilcobalamina y la 5-desoxiadenosilcobalamina,
las cuales son esenciales para el crecimiento y la replicación celular.

La metilcobalamina participa en la transformación de la
homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosinmetionina, así como en la
conversión del 5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La
5-desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la
L-metilmalonilcoenzima A a succinilcoenzima A, la que favorece la síntesis de
ácidos grasos. Estas acciones metabólicas en el seno del sistema nervioso
conducen a la generación de ATP que es necesario para: a) la síntesis de ADN
mitocondrial de las neuronas, b) para la formación de la vaina de melanina
axónica, c) para proporcionar los componentes bioquímicos de la
neurotransmisión y d) para mantener la constancia del medio interno neuronal,
necesaria para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión en
la sinapsis (Neurology, 1995; 45: 11-16).

La combinación de las vitaminas B₁, B₆ y B₁₂
posee actividad anticonceptiva, de acuerdo con las observaciones clínicas recientes,
lo que se traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr, 1990;
68: 103-148).

Diclofenaco sódico: 20 minutos después de
la aplicación intramuscular de 75 mg de diclofenaco se alcanzan concentraciones
plasmáticas de 2.5 mg/ml
(8 mmol/lt.). Las
concentraciones plasmáticas son directamente proporcionales a la dosis. El área
bajo la curva de concentración que se obtiene al administrarse la misma dosis,
corresponde aproximadamente al doble de la que se obtiene al aplicarla por vía
rectal u oral, ya que el principio activo se metaboliza hasta casi 50% durante
su primer paso por el hígado (efecto de primer paso), cuando se administra por
las vías mencionadas. El fármaco se une ampliamente a las proteínas plasmáticas
(99.7%), principalmente a la albúmina, y su vida media en el plasma es de una a
dos horas.

El diclofenaco se distribuye ampliamente en el organismo de tal
manera que su biodisponibilidad sistémica es de sólo 50%, encontrándose en las mayores
concentraciones en hígado y riñón. El fármaco es metabolizado en el hígado por
una isoenzima citocromo P₄₅₀ de la subfamilia CYP2C a
4-hidroxidiclofenaco como metabolito principal y otras formas hidroxiladas.
Después de la glucuronidación y sulfatación, los metabolitos son excretados por
la orina (65%) y por la bilis (35%). Las dosis repetidas de diclofenaco no
producen acumulación en el adulto normal. La vida media de su excreción es de
1.2 a 2.0 horas.

El diclofenaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa, que es la
enzima que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas. Su potencia es
sustancialmente más grande que la de la indometacina, naproxeno y otros
antiinflamatorios. Las prostaglandinas cuya síntesis es inhibida son la PGE₂
(50%), el tromboxano TXB₁ (60%) y la PGF (30%). Además, el fármaco
parece reducir las concentraciones intracelulares del araquidonato libre en los
leucocitos, posiblemente modificando la liberación o la captación de ese ácido
graso.

Además de su efecto periférico, el diclofenaco y otros analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos pueden tener un efecto anticonceptivo
(antálgico) en el sistema nervioso central, actuando sobre la liberación de las
prostaglandinas y/o a través de los sistemas neuronales que utilizan a las
catecolaminas y a la serotonina como neurotransmisores (Pain, 1994; 57:
197-205).

CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La
vitamina B₁₂ no debe ser utilizada en la enfermedad temprana de
Leber (atrofia hereditaria del nervio óptico).

Ulcera acidopéptica gastroduodenal. En pacientes cuyos ataques de
asma bronquial, urticaria o rinitis aguda son provocados por el ácido
acetilsalicílico o sus derivados.

PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL
EMBARAZO O LA LACTANCIA:
No se administre durante el embarazo ni en la lactancia. Antes de administrarse
este medicamento, se deberá investigar el estado de los sistemas digestivo, del
hígado y del riñón.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Se han publicado informes aislados de reacciones por la administración
parenteral a largo plazo de tiamina y vitamina B₁₂; lo que puede
deberse, probablemente, a casos raros de hipersensibilidad. La administración
de megadosis de piridoxina puede producir ciertos síndromes neuropáticos
sensoriales; sin embargo, los estudios histopatológicos no han demostrado que
estos síndromes estén relacionados con algún grado de degeneración neuronal.
Cuando se suspende la piridoxina mejora paulatinamente la difusión neuronal,
hasta que los pacientes se recuperan por completo. Erupción cutánea y otras
reacciones de hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la
fórmula. Policitemia vera.

Sistema gastrointestinal: Dolor abdominal,
náuseas, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia. Rara vez:
hemorragia gastroduodenal, melena, hematemesis, ulceración, perforación,
diarrea sanguinolenta. Ocasionalmente: colitis ulcerativa o proctocolitis de
Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, estreñimiento.

Sistema nervioso central: Vértigo, aturdimiento,
cefalalgia, fatiga. Rara vez: parestesias, trastornos de la sensibilidad y de
la visión, trastornos de la memoria, desorientación, tinnitus, insomnio, irritaciones
psicóticas, alteraciones del gusto.

Piel (casos aislados): Erupciones
vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome
de Lyell, eritrodermia (dermatitis exfoliativa), alopecia, reacciones de
fotosensibilidad, púrpura.

Riñón (rara vez): Hipotensión arterial,
edema, reacciones anafilácticas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO:
Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de
los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica.

El fosfato de piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de
levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa, previene
este efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser
administrado a dosis superiores a 5 mg al día, en pacientes que reciben
levodopa sola. La administración de 200 mg al día, durante un mes, de
clorhidrato de piridoxina produce disminución en las concentraciones séricas de
fenobarbital y fenitoína hasta 50%.

La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B₆
y la administración de la piridoxina reduce los efectos secundarios neuronales
relacionados con el uso de estos compuestos. La utilización prolongada de
penicilamina puede causar deficiencia de la vitamina B₆. Cuando se
administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir
las concentraciones plasmáticas de esta última.

La absorción de la vitamina B₁₂ en el sistema
gastrointestinal, puede reducirse por la administración de los fármacos
siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados a base de potasio de
liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes
(fenitoína, fenobarbital, primidona), irritación con cobalto en el intestino
delgado y por ingesta excesiva de alcohol por más de 2 semanas.

La administración concomitante de neomicina y colchicina
incrementa la malabsorción de vitamina B₁₂. El ácido ascórbico puede
destruir cantidades importantes de vitamina B₁₂ y del factor
intrínseco, en condiciones in vitro, por lo que esta posibilidad deberá
ser considerada cuando se administren grandes dosis de ácido ascórbico de
manera concomitante a la vitamina B₁₂ por vía oral. Se ha informado
que la prednisona incrementa la absorción de la vitamina B₁₂ y la
secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa,
pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total.

Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La
administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B₁₂ pueden
antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina.

La administración simultánea de diclofenaco con preparados a base
de litio o digoxina o con diuréticos ahorradores de potasio, puede elevar las
concentraciones plasmáticas de estos fármacos.

Se recomienda practicar la farmacovigilancia correspondiente. La
utilización concomitante con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
puede incrementar el riesgo de efectos secundarios adversos.

Se debe practicar vigilancia estrecha en pacientes tratados con
anticoagulantes. Se deben suspender los antiinflamatorios no esteroideos 24
horas antes de administrar un tratamiento con metotrexato, para evitar que se
eleve la concentración plasmática del citostático y se produzcan efectos
tóxicos del mismo.

ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO:
Al igual que con otros medicamentos se aconseja efectuar controles del cuadro
hemático, así como de la función hepática y renal.

Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica y aplásica;
agranulocitosis. Se ha informado que con la piridoxina se puede observar una
reacción falsa-positiva al urobilinógeno utilizando el reactivo de Ehrlich.

PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE
CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No existen evidencias de efectos carcinogénicos,
mutagénicos, teratogénicos y sobre la fertilidad, en el ser humano ni en los
animales de experimentación.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION:

Dosis: Una ampolleta núm. 1 y una ampolleta núm.
2, mezcladas en la misma jeringa, una vez al día por 2 días.

Vía de administración: Intramuscular
profunda.

SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:
MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS):
Se manifiesta por los efectos nefrotóxicos y ototóxicos. No se han descrito
casos de sobredosificación por tiamina o por vitamina B₁₂.

La neuropatía sensorial y los otros síndromes neuropáticos
sensoriales producidos por la administración de megadosis de piridoxina mejora
paulatinamente al descontinuar la vitamina y al cabo de un tiempo prolongado se
obtiene la recuperación completa.

En casos de intoxicación aguda con diclofenaco, se deben aplicar
medidas de apoyo sintomáticas. Se desconoce un cuadro específico. Las medidas a
tomar son las siguientes: lavado de estómago y administración de carbón
activado. Se efectuarán medidas de apoyo contra: hipertensión arterial,
insuficiencia renal, convulsiones, irritación gastrointestinal y depresión
respiratoria.

PRESENTACION:
Caja con 1 ampolleta núm. 1 y una ampolleta núm. 2.

RECOMENDACIONES PARA ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.
Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCION:
Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje
al alcance de los niños. No se use durante el embarazo ni en la lactancia. No
se administre en niños menores de 12 años.

NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCION:
IMPORTADORA Y MANUFACTURERA
BRULUART, S.A.
Geranios No. 9
Colonia San Francisco Chilpan
54940 Tultitlán, Edo. de México

NUMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO:
Reg. Núm. 326M2001, S.S.A. IV
GEAR-105470/R2001/IPPA